本文已授权「丁香园」公众号及其旗下「消化时间」公众号发布。原文链接可见:https://mp.weixin.qq.com/s/hpOJ_6K2m4DYkc8EPy9TVQ发布当日已突破十万的阅读量。再次发布于「好医生」,希望能与更多饱受PJ综合征折磨的患者及家属搭建沟通的平台。深夜,急诊室来了一个「嘴唇有痣」的腹痛少年郑大一附院 杨振丁香园2018-07-13值班,意味着外卖叫来的卤肉饭,和楼下自动贩卖机刷出来的「肥宅快乐水」。但这都不算什么,急诊,才是医生夜班的灵魂事件。小心翼翼的立了个「夜班之神庇佑」flag,刚过 12 点,就被推翻了。一线的小伙子在给我疯狂打 call,说收治了一个腹痛「打滚」的少年。准确的说,是一个嘴唇上长了好几颗痣的腹痛「打滚」的少年。一起值班的一线医生很快带着病人做了 CT 回来,结果很明显,是肠套叠了。加上这会儿病人开始有腹膜炎和发热的症状,跟家属谈了谈,准备急诊手术了。一线医生神秘兮兮的和我讲:「杨老师,这个病人还挺有意思,你看他的嘴唇上,长了密密匝匝的黑痣,看上去还挺酷的。」我让病人伸出手掌、脚掌来,结果发现,他不只是嘴上,手指、脚趾上也都是黑痣。一线医生说:「哎呀杨老师,我刚才查体不仔细,都没有注意到。」我摇了摇头,没有回应他。然后又问问这个少年:「你家里人有没有和你一样这样嘴上长黑痣的,家里人有没有胃肠道得病的甚至还开过刀的?」答案是否定的。一线医生这时候陷入懵逼了,咋肠套叠还关联上家族史了?我说:「虽然在我眼里他还是个孩子,但是也是正儿八经的成年人了,又不是几岁大的小娃娃。肠套叠,肯定是有诱因的。成年人,一般不会无缘无故肠套叠。赶紧准备去手术室,我怕一会儿肠子坏死的要多了。一会儿上手术室,你就知道我为啥这么问了。」开了急诊。虽然午夜时分,我俩倒还是都挺精神的。很快的开腹,探查小肠的时候,几乎是一下子就翻出来了套叠的这段肠管。还好还好,坏死的长度还不是很多,切除掉几十公分的小肠对于一个正常人而言,还不算会有太大的影响。一线医生这时候松了一口气:「这手术还不算难搞,咱准备关腹吧。」我说:「你刚才不也注意到,他嘴上、手指、脚趾都是黑痣么。其实有一种很罕见的息肉病,叫黑斑息肉综合征,也叫 P-J 综合征,是一种基因遗传病,主要就是表现在消化道多发多处的息肉,小肠最常见,胃、结肠、直肠上的息肉有些病人也能见到。」这类病人的特点就是一些典型的病人会很明显的在口唇、手指、脚趾这些地方甚至其他部位以外都长的许多这些黑斑,有大有小的,看起来和我们长的痣差不多,这个病也就是因此而命名来的,黑斑息肉综合征。当然也有一些病人没有长这些黑斑,很多时候都是做了手术切了息肉病理上才发现的这个病。这个孩子从外观上来看,还是比较典型的。一线的小伙子此时吃惊不已,要不是隔着口罩,肯定要惊得张大嘴。「杨老师,你说的是 P……P 啥征来着呀?」我笑道:「简称 P-J 综合征啦。」「这种病的息肉多是带蒂的,息肉不一定很大,但是长长的蒂套拉着,可能就是他肠套叠的原因了。不信咱俩顺着小肠肠管摸摸,恐怕息肉还不少。现在咱得联系下消化内镜中心看看谁值班,要是有内镜的大夫能和咱一起术中探查下看看切息肉就最好不过了。」可惜,上手术前联系的内镜室电话过来了,那边刚急诊收治了一个比较棘手的消化道出血的病号,短时间内过不来,恐怕还得我俩在手术台上自己动手了。接完这个电话,我同一线大夫说:「急诊总是匆忙,既然内镜中心那边的老师过不来,那就咱俩一起『摘葡萄』了。得看看能不能趁着这次手术多给他顺下来点息肉,要不然肠子里一溜的带蒂的息肉,就是再有一颗搞搞事情,肠套叠还不又是分分钟的事情。」一线的小伙子这下次彻底精神了,认真的点点头,一起耐心的开始「捋」肠管。果然没多久,就摸到一簇一簇的息肉,不均匀的散落分布生长在小肠上。一线医生彻底皱起眉头:「我的天啊杨老师,这感觉肠子里都长得有啊,咱也不能把小肠全给切了呀!」是啊,四五米的小肠是人体吸收食物养分最重要的一环,倘若全部切除,以目前的医疗水准和患者的家庭经济条件,怕是很难撑下去的。接着我跟一线说:「我们在这长着五六个块儿头较大的息肉的肠管部分,在这几段肠子上分别开几个小口,然后咱拿长钳之类的伸进去把息肉切掉,毕竟是带蒂的息肉,找着根儿断了他们。」操作着也有点费事儿,毕竟是个精细活,但是想想病人的肠子还是能保住的,一线的小伙子也是神情专注。不过还算不错,几个块儿大的息肉都让我们「顺水摸鱼」把蒂断掉了,顺便一些散在的小息肉,也给「刮了刮」。工作做到了这一步,心里也算是比较踏实了。不过也感觉到困意来袭了,为了活跃下气氛,也为了让眼前跟我干了一宿的小伙子也提提气,开始跟他聊起来这个「黑斑息肉综合征」:这个病其实挺罕见的,我们一年这么大的手术量,每年能遇到的这个 P-J 综合征患者,也就是个位数。这种病是显性基因遗传病,经典的三个特征就是:1. 黑斑;2. 胃肠道多发息肉;3. 家族遗传性。但并不是每个病人都有这么典型的黑斑的皮肤表现,而且加上过去人们对这种病的认识少,即使是遗传病,也很少见能完整描绘出相关的家族图谱,所以家族史也不是每个病人都有的。作为一种遗传性的息肉病,同样,这些息肉也是有很高的癌变风险,癌变最多的就是结肠癌。很多病人在三、四十岁的时候,可能息肉就会出现癌变。但是更令人烦恼的是,就像这个少年一样,这些息肉会在病人年轻的时候,就会添乱,很多来咱这里就诊的病人,就是因为肠梗阻、肠套叠这些急症才发现这个问题的。而最最常见的,就是小肠套叠,这些跟蘑菇团一样 2、3 公分直径的息肉,带蒂,就很容易随着肠道蠕动而导致肠子套叠在一起。所以很多已经发现得了 P-J 综合征的患者,就会隔上一段时间,去做个胃镜、肠镜,来切除息肉,从而尽可能减少息肉恶变的机会。但是这个年轻人小肠里面长了好多这么大的息肉,即使在一些有条件的能做小肠镜的医院,恐怕太大的息肉也不是那么好切除的,所以这也是我为啥趁着这次手术尽可能多给他扫荡几颗大息肉的原因。不过这个病是个麻烦事儿,咱这个是急诊,又是首诊,术前也没有做做胃、肠镜的机会来看看,这个病,息肉可能胃里、结直肠里也都是。今天的手术恐怕只是个开始,以后的治疗还很漫长,胃镜、肠镜定期复查,基因检测等等,恐怕得多留意了。天也快亮了,不过手术很顺利。杨振医生,胃肠外科副主任医师门诊坐诊时间:门诊楼6楼,每周四下午&每周六上午
本文已授权丁香园独家转载我不是药神:这个天价救命药,也是胃肠间质瘤的「孤儿药」郑大一附院 杨振 Dr杨振本文已授权@丁香园及其旗下@消化时间、@肿瘤时间、@普外时间发布。原文链接可戳:(消化时间)我不是药神:这个天价救命药,也是胃肠间质瘤的「孤儿药」(肿瘤时间)我不是药神:这个天价救命药,也是胃肠间质瘤的「孤儿药」(普外时间)我不是药神:这个天价救命药,也是胃肠间质瘤的「孤儿药」一夜之间,《我不是药神》,一部仅仅是点映,这两天才刚刚上映的片子,得到了史无前例的赞誉。故事闪现回到 2002 年。(以下内容涉及轻微剧透)一个普通的不能再普通的小人物程勇(徐峥饰),经营着一家没什么生意起色的印度神油保健品店。和大多数小人物一样,却遭遇了他迈不过去的大事件:父亲病危、穷得叮当响、同时前妻还要带走儿子。混的是值得大多数人同情的那种惨。不过偶然的一下子,他发现了国内的某些白血病患者,需要依靠一种叫做「格列宁」的天价药物续命,而且仅此一种药才能续命,「格列宁」,简直是「孤儿药」中的战斗机。而这种药,却在神奇的国度印度,可以以几十分之一的极低的价格买入印度药厂生产的仿制药。尽管和进口的「格列宁」这种原研药比起来,印度产的「格列宁」的安全性和疗效都没得到国内专家的认同,甚至连购入途径都是「徘徊在合法边缘」。但是需求就是市场,这个小人物程勇就做起了这个「代购」生意。所以在药品买卖「代购」的长篇故事里,穿插着白血病人绝望的抓稻草的身影,穿插着侦办假药警察的为难,本来只是只关金钱的故事,却因为掺入了生死、法与情的成分,变成了一个复杂的故事。一部带着泪的「喜剧」,一部令人期待会在中国影史画上浓墨重彩一笔的电影。而更为魔幻的事,这个故事真正的发生在我们同生的这片土地。而「格列宁」,正是明星药「格列卫」的化名。这个魔幻的故事,的的确确的悄无声息的发生在格列卫这款明星药身上。格列卫,化学名Imatinib(INN,伊马替尼),是诺华制药公司(Novartis)研发的一种针对酪氨酸激酶 BCR-ABL 的分子靶向药物。在欧、澳及南美洲被称为「Glivec」,在美国则被称为「Gleevec」。如果我没记错,也是全球第一款上市的分子靶向药。曾经对于很多人甚至医护人员而言,也是不甚熟悉。这款药,不仅用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病(Ph+CML)的慢性期、加速期或急变期,还可以以及用于治疗不能切除和/或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤(GIST)的成人患者。所以每次收治的胃肠道间质瘤患者后,同他们讲起格列卫,常常会这样开头:「还记得原来那个新闻讲的有个人跑到印度给患者买印度仿制药的故事么,他去买的药,就是这个格列卫...」从现在开始,恐怕我再也不需要这么费劲的去费劲的解释这个明星药了。就是我开头讲的,这部刚刚刚刚刚刚上映的《我不是药神》,一夜之间红遍中国,作为一个少见的国产高分、直面现实的电影,被无数媒体褒誉,虽然我还没来得及去看,刷遍了朋友圈的文章也让我了解到了这个电影正是我年复一年日复一日给患者讲的这个故事。所以从现在开始,大家知道了「格列卫」,知道了一群不为外人知的苦苦挣扎的白血病患者需要靠这个药续命。可更不为人知的,是还有这样一群人,他们身患更为低调的胃肠道间质瘤,「格列卫」同样也是他们能控制病情的唯一的救命药,也就是我们常常说的孤儿药。那些电影里演绎的白血病患者的挣扎,亦同样发生在这些病人身上。早些年的时候,我亦见过很多因为经济问题不得不放弃用药控制病情,而间质瘤复发来再次就医的患者,除了长叹一口气,也不知说什么。那么什么是胃肠道间质瘤呢?是胃癌的一种么?说起来我们很熟悉的胃癌,胃肠间质瘤并不属于胃癌。胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤,而胃肠间质瘤是是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤。虽然都是胃肠道的肿瘤,但是因为「变坏」的细胞来源不同,两者并不能归为一类。比起胃癌这种高死亡率、高患病率的令人闻风丧胆的「明星」肿瘤,胃肠道间质瘤要相对低调得多。多发于中老年患者,40 岁以下患者少见,男女发病率无明显差异。主要症状依赖于肿瘤的大小和位置,通常无特异性,除了部分患者是体检胃镜发现的胃肠道间质瘤,更常见的是患者表现出消化道出血、消化道梗阻来就医,胃镜发现的。胃肠间质瘤从食管到胃、小肠、大肠整个消化道均可以发生,但以胃部最为多见。因此,如果在做胃镜检查时发现胃粘膜下有隆起,首先考虑是不是间质瘤的可能,应该做进一步做超声胃镜检查。虽然没有胃癌那么「名声在外」,可胃肠间质瘤,既然也是恶性肿瘤的一种,也具有其独特的「令人闻风丧胆」的坏能力。胃肠间质瘤恶性程度不一,但都有可能发生复发或转移,以血运转移和胸腔广泛转移最常见,较少转移到淋巴结、骨、肺。转移!转移!转移!一言不合就爱转移的「臭毛病」是胃肠道间质瘤给大家最大的印象。更让人心累的是,间质瘤在治疗方面,胃肠间质瘤对传统的放疗、化疗不敏感,而且容易复发。大多数那些普通的抗肿瘤药,对他都是束手无策。但值得庆幸的是,自从这个格列卫(伊马替尼)问世以后,身患胃肠道间质瘤的患者也有了控制病情的机会。对于大多数病人,先依靠外科手术进行间质瘤的根治切除。但是,经彻底手术切除,胃肠间质瘤复发率仍高达 80%。这与它细胞生长活跃及患者本身的基因突变有关。所以对于中高危患者来说,术后要继续进行伊马替尼的药物治疗,以预防肿瘤的复发和转移。一般对于整个消化道来说,越往下其恶性程度及复发率也越高。即使如果无法手术,可考虑术前进行 6~12 个月的伊马替尼(格列卫)治疗,可缩小肿瘤体积,争取手术机会。伊马替尼,作为唯一可以救命的「孤儿药」,可使 85% 以上的恶性转移或手术不能切除的间质瘤病人取得明显的疗效。由于是靶向药物,作用靶点精准,其毒副作用较传统化疗药物明显减轻,绝大部分病人都可以耐受。即使是晚期转移复发的胃肠间质瘤患者,也可采取伊马替尼靶向治疗,把肿瘤变成一个慢性状态,控制肿瘤进展,延长患者生存期。因此,尽管胃肠间质瘤让不少患者在一开始万念俱灰,但如果进行手术切除,术后采用靶向药物治疗,定期复查,绝大多数患者可以回归工作岗位,像正常人一样的生活。这样的结局,令人充满向往。殊途同归,那些电影《我不是药神》以及现实中的那些白血病患者一样忧虑的问题,同样摆在胃肠道间质瘤患者面前:动辄 23500 元一盒的天价格列卫,该让人何去何从。以前常常有患者捡着印度代购「格列卫」的小卡片问我:杨教授,你说我要不要试试这个印度仿制药?这个问题着实难以回答。这些「来路不明」的仿制药肯定不如原研药格列卫用着踏实,可钱,也是最大的问题。仿制药和原研药,也许是 99% 的相似度,可就那 1% 的差距,或是原材料的差异、或是辅料的差异、或是工艺的差异,都可能产生十万八千里的区别,其间产生的副作用,都是令医生和家属最担忧的地方。尤其是近年来也常见到的新闻:将国内的小作坊做的假药,包装一下带到印度,然后寄回中国,假装是正儿八经的「印度货」。不只是奶粉、奢侈品可以这么造假,连药也这么搞了。那些「印度货」我们尚不放心、更不敢信誓旦旦的推荐给患者,更别说这些真的「假药」了。而正是处于违法、监管的边缘,质量上的保证,似乎只能随缘了。不过令人振奋的是,大家看着《我不是药神》的电影,对高昂的天价格列卫咂舌感叹,但殊不知,格列卫在最近几年,在国内的许多省份,以及陆续进入到医保里面。而且国内同样也有一些药企获得批准,可以生产上市格列卫的国产仿制药。所以近年来,我们诊治的间质瘤患者,基本都有药可用。以前动辄一盒两万多的吃不了几天的花费,现在基本一年的费用在医保的帮助下可以控制在万把多块钱。不过依然还是很想给这部电影点赞,记录了这样一群热爱生命不言放弃的人抗争的身影,给大家不只是感官上的震撼,以及更多深入复杂人性的思考。也许从此之后,格列卫不再遥不可及,可历史值得铭记。杨振医生,胃肠外科副主任医师门诊坐诊时间:门诊楼6楼,每周四下午&每周六上午
近年来我国肠癌的发病率显著递增,致死亡率高居癌症死因第二位。而且有明显的低龄趋势,这与我国早期肠癌确诊率不高有很大关系,肠癌患者有超过80%的确诊时已是中晚期。感谢关注郑州大学第一附属医院胃肠外科杨振医生个人公众号近年来我国肠癌的发病率显著递增,致死亡率高居癌症死因第二位。而且有明显的低龄趋势,这与我国早期肠癌确诊率不高有很大关系,肠癌患者有超过80%的确诊时已是中晚期。痔疮似乎是一种很有“群众基础”的常见病,除了疼痛、便血、排便困难等症状外,似乎也没有什么生命危险。不过,出现类似症状的还有另外一种致命的疾病,那就是直肠癌。直肠癌早期无明显症状,往往不被病人重视,后期主要表现为排便习惯改变,便秘、腹泻、便血、腹痛腹胀、肠梗阻等消化道症状和贫血、乏力、疲劳、发热等全身表现。便血是大肠癌常见症状,但不是特异症状,很多肛肠疾病都会出现便血,如痔疮、肛裂、直结肠息肉、肠炎等,也可能是全身性疾病在消化道的表现,所以很多人把大肠癌的便血误认为是痔疮,以至于延误了最佳治疗时机。直肠癌与痔疮的临床表现有诸多相似之处,导致直肠癌初期容易被误诊为痔疮。那么,如何对二者进行区分呢?首先,是看便血颜色。痔疮造成的便血颜色鲜红,出血呈点滴状或喷射状,而肠道肿瘤出血主要是大便摩擦所致,所以多数粘在大便表面,或混在大便里,血色暗红,并含有黏液,呈黏液状血便。其次,直肠癌患者的大便习惯会明显改变,比如本来排便很正常的,突然出现腹泻,每天要排便三四次,或者突然出现便秘,同时,还会出现腹痛、腹胀、肛门重坠等症状,但蹲下后没有便感或者排得很少。一旦出现以上症状,就有必要做一次直肠指检。痔疮如果不治疗的话就会变成直肠癌,这是真的么?痔疮和肿瘤是两个不同性质的疾病。痔疮,简单理解就是肛缘皮下的血管及周围组织扩张、增生,而肿瘤是结直肠黏膜的异常增生改变,目前的研究没有发现由痔疮演变成直肠癌的先例。在日常生活中鉴别直肠癌和痔疮呢?1.看便血颜色。痔疮患者的大便有血,一般都是“被动”出血。这是因排便时大便擦伤痔(曲张的静脉团)患处,血液多数是随着大便排出后滴下来,因此与粪便不相混合,更没有黏液存在,所以一般是大便表面带血,便后手纸带血。便血的颜色多为鲜红色。直肠癌的出血是“主动”出血,这是因为肿瘤本身表面破溃,不断地出血或渗血。此外,由于直肠癌位置常常高于内痔,因此当大便在直肠储存时,会与直肠癌出血混合,造成大便内混杂有血液。可见直肠癌的大便带血为陈旧性出血,血液颜色多见暗红或果酱色,时间长了,甚至大便内的血液变成黑色。同时,因直肠癌破坏直肠黏膜而产生黏液分泌,以及继发局部感染流脓,所以大便本身还会带有黏液和脓液,后者又被称为脓血便。2.看发病年龄。痔疮可能发生在任何年龄的人身上,而直肠癌的患者多是中老年人。3.看伴随症状。痔疮是曲张的静脉团,所以便血多表现为无痛性、间歇性,有时还会有肿块(静脉团)从肛门脱出。对于脱出的痔,手指按压后很软,和身体其他部位的静脉一样,可以被压扁,或者推回肛门内。如果内痔长期脱出,会出现疼痛和硬结感,这是因为曲张的静脉团内形成了血栓。直肠癌作为实体肿瘤,位置固定,质地较硬,一般不会出现脱出肛门的情况。也正因为直肠癌在直肠局部固定生长,会导致直肠壁僵硬、受压,从而出现大便次数增多、肛门坠胀,里急后重、排便后不久又出现便意,但却无粪便排出或仅排出少量粪便;进一步生长还会导致直肠管腔狭窄,甚至部分堵塞直肠,从而导致大便困难、大便变细等,少数患者还会因直肠梗阻出现腹痛、腹胀等。而痔疮则极少会引起这些症状。当直肠癌到了晚期之后,还会因肿瘤侵犯周围组织和器官,出现尿频、腹部疼痛,骨盆疼痛等;肿瘤长期消耗人体,则会出现贫血、体重下降、疲劳等症状。4.作直肠指检和结肠镜检查是痔疮还是肠癌,可以通过直肠指检和结肠镜检查来鉴别。直肠指检是区别两种疾病最基本、最简单、最有效的检查方法。这种检查方法就是医生将手指伸入肛门内,根据手指触及直肠四周黏膜进行检查,得出初步诊断。如果感到内部有凸起的小粒则可能为痔疮。而如果感到肠内有菜花硬块或边缘隆起中央凹陷的溃疡,或者合并肠腔狭窄;如果检查后指套上沾有血液、浓液和黏液,则要高度怀疑直肠癌。直肠指检在临床中简便易行,一般说来,肛门指检能发现75%以上的直肠癌,是一种常用的筛查手段。但是受限于医生手指的长度,只能摸到8公分以下,对于直肠上端的肿瘤难以探及。对于直肠指检发现的直肠肿物,以及临床高度怀疑的直肠或结肠肿瘤患者,应该进行结肠镜检查。这种检查方法是将一根较细的纤维导光镜深入直肠和结肠,将肠道内部的情况清晰的传到显示器上,供医生用肉眼在“直视下”发现肿瘤,并初步诊断肿瘤性质。在进行结肠镜检查的同时,还可以通过该结肠镜进行肿瘤的标本采样,即活检。简单的乙状结肠镜检查几乎能发现所有的直肠癌,因此被称为发现直肠癌的“火眼金睛”。只要病人警惕,直肠癌的早期发现是完全可能的。而且在现有医疗条件下,直肠癌并不可怕,许多发生在结肠或直肠的恶性肿瘤,如果能够早期诊断、早期治疗,效果是非常令人满意的。感谢关注郑州大学第一附属医院胃肠外科杨振医生个人公众号